竹原市
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商品券使用店舗登録マスコット

竹原市プレミアム付商品券の使用店舗の申込フォームです。登録を希望する事業者については、必ず「募集要項」をお読みいただき、各項目を入力し、誓約事項に同意した上で、申込を行ってください。
  • *項目はすべて必須ですので、入力漏れがないようにしてください。
  • 事業者情報と店舗情報が同じ場合は、店舗情報右端の「申請者住所をコピーする」をご利用ください。
  • フォーム最下部にある「募集要項」PDFファイルは必ずお読みください。
事業者情報
申請者名(法人の場合代表者名)*
法人名*
住所(郵便番号)*
住所(都道府県)*
住所(都道府県以下)*
申請者電話番号*
申請者FAX
申請者メールアドレス*
申請者メールアドレス(再入力)*
振込方法*
店舗情報
店舗名*
店舗名(フリガナ)*
店舗郵便番号*
店舗住所(都道府県)*
店舗住所(都道府県以下)*
店舗電話番号*
店舗 FAX
店舗担当者*
店舗URL
業種*
主な取り扱い品*
店舗PR(100文字以下)
例) 当店は、〇〇駅から徒歩〇分の〇〇を取扱うお店です。
「プレミアム付商品券」を装う「振り込め詐欺」や「個人情報の詐取」にご注意ください
不審な電話やメール等が届いたら、最寄りの警察署(または警察相談専用電話#9110)まで

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